Mēs sekojam līdzi pētījumiem, un profesionālis uz tiem skatās citādi. Ne vienmēr ir vajadzīga medicīniskā apaugļošana. Varbūt tas ir psihologs vai psihoterapeits, varbūt var koriģēt dzīvesveidu, varbūt var palīdzēt medikamenti, ķirurģija. Varbūt nepieciešama visu šo neauglības ārstēšanas metožu kombinācija.
problēma var būt arī vīrietī
Dr. ĀBELE: Runājot par neauglību, bieži vien automātiski saprot, ka problēma ir sievietē, kas nespēj palikt stāvoklī. Taču neaizmirsīsim, ka diezgan bieži neauglības problēmas ir vīriešiem. Vismaz pusei vai vairāk atklājas problēmas ar spermas kvalitāti. Vīriešiem kopumā reproduktīvā veselība pasliktinās, it sevišķi attīstītajās valstīs. Ar katru nākamo paaudzi samazinās spermatozoīdu koncentrācija spermā, samazinās kopējais spermatozoīdu skaits, kā arī testosterona līmenis.
Dr. AGLONIETE: Ir divas orgānu sistēmas, kas ķimizācijas un stresoru piesārņotās vides ietekmē cilvēkam nobrūk pirmās, – dzimumsistēma un nervu sistēma.
Dr. ĻAKUTINS: Lielā mērā vīrieša reproduktīvā veselība ir atkarīga jau no viņa mātes veselības stāvokļa grūtniecības laikā.
Mēģināšu īsi paskaidrot… Apaugļošanās laikā topošais bērns vienmēr saņem vienu dzimumhromosomu no mātes (X hromosomu), otru no tēva (X vai Y hromosomu). Rezultātā būs meitene (XX) vai puisis (XY). Vienā X hromosomā ir vairāk par vienu tūkstoti dažādu svarīgu gēnu, bet Y hromosoma satur tikai dažus desmitus gēnu, kuri visi ir atbildīgi par sēklinieku attīstību, spermatozoīdu veidošanos un vīriešu dzimumhormonu sintēzi. Sievietes, raugoties no ģenētikas viedokļa, ir izturīgākas, jo viņām ir divas X hromosomas. Vīriešiem savukārt ir viena X hromosoma un viena Y hromosoma.
Ja pārmantošanas vai jaunas mutācijas rezultātā X hromosomā parādās defektīvs gēns, kurš ir atbildīgs par kaut kādas slimības attīstību (piemēram, hemofilijas gēns), tad meitenei šīs slimības nebūs, jo otra X hromosoma ar veselu gēnu neitralizē slimības attīstību. Puisim šī slimība būs vienmēr, jo viņam ir tikai viena X hromosoma. Savukārt, ja jauns defekts pēkšņi parādās vienā no Y hromosomas gēniem (piemēram, daļa no gēna pavisam pazūd), tad puisim vienmēr būs kaut kādas nopietnas problēmas ar spermas kvalitāti un auglību. Meitenei tādu problēmu nekad nebūs, jo viņai nav Y hromosomas.
Piesārņotas vides faktori (īpaši ķīmiskie, piemēram, plastikāti, denaturāti, konservanti, pesticīdi) grūtniecības laikā var izraisīt nelielas izmaiņas dzimumhromosomās (tā dēvēto gēnu polimorfismu), kā dēļ parādās negatīva ietekme uz reproduktīvās sistēmas attīstību. Šo ietekmju rezultātā vīriešu kārtas augļiem biežāk samazinās vīriešu hormonu produkcija un attīstās iedzimtas dzimumorgānu anomālijas, piemēram, kriptorhisms, kad sēklinieki nenoslīd sēklinieku maisiņā, bet paliek vēdera dobumā vai cirkšņu kanālā. Runa ir par pirmajām grūtniecības nedēļām, kad auglim veidojas reproduktīvā sistēma, – tā ir ļoti jutīga. Proti, septītajā grūtniecības nedēļā notiek to gēnu aktivācija, kuri ir atbildīgi par vīriešu auglību un dzimumorgānu attīstību
Dr. AGLONIETE: Tas ir aptuveni trīs nedēļas pēc mēnešreižu aizkavēšanās, bet, tā kā sievietēm mēdz būt neregulārs menstruālais cikls, kāda var arī neiedomāties, nepamanīt, ka ir stāvoklī, un varbūt tajā laikā tiek lietots alkohols, smēķēts... Kriptorhisms ir toksicitātes rezultāts, ko mēs redzam pirmo un uzreiz.
Pacienti un problēmas mainās
Dr. ĀBELE: Tieši tāpēc mēs atgriežamies pie vecu vecās patiesības, ka bērniņš jāplāno. Un laikus. Tad, kad ir sasniegts noteikts vecums, arī vīriešiem ir ļoti grūti palīdzēt, jo arī viņiem reproduktīvajā sistēmā notiek neatgriezeniskas izmaiņas. Protams, spermatoģenēze notiek arī piecdesmit un septiņdesmit gados, bet tā vairs nebūs tāda kā divdesmit piecos gados.
Dr. FODINA: Pilnībā piekrītu. Pacienti un problēmas mainās. Agrāk galvenais iemesls, ar ko pacientes vērsās pie mums, lai veiktu IVF procedūru (apaugļošanu mēģenē, kad olšūnu ar spermatozoīdiem apaugļo laboratorijā un pēc tam embriju ievieto sievietes dzemdē), bija olvadu problēmas un endometrioze, taču tagad IVF ir tā, kas palīdz pacientēm tikt pie vesela bērna.
Paskaidrojiet, lūdzu...
Dr. FODINA: No 2014. gada Latvijā attīstās tāda IVF nozare kā embrija ģenētiskā pētīšana. Tā 2015. gadā Latvijā piedzima pirmais bērniņš, kuram bija veikta embrija pirmsimplantācijas ģenētiskā testēšana PGT-A/PGS – nosakot aneiploīdijas jeb hromosomu skaita izmaiņas –, un ar to tika panākts lielisks rezultāts. Konkrēti šai pacientei tika konstatētas izmaiņas kariotipā, tā dēvētās Robinsona translokācijas, un tāpēc viņai visas iepriekšējās grūtniecības, kuras iestājās, agrīnā laikā bija savā attīstībā apstājušās. Hromosomu strukturālas un skaitliskas izmaiņas embrija šūnās ir viens no galvenajiem cēloņiem, kāpēc nenoris sekmīgi embrija implantācijas process un kāpēc notiek agrīns grūtniecības pārtraukums. Savukārt pirmsimplantācijas ģenētiskā aneiploīdiju testēšana nozīmē, ka embrijus kultivē līdz piektajai attīstības dienai – līdz tā dēvētajai blastocistai. Piektajā dienā veic embrija trofektodermas biopsiju – tiek paņemtas 2–8 trofektodermas šūnas. Tas nekādā veidā nekaitē embrijam un tā tālākai attīstībai, bet ļauj mums noteikt, vai embrijs ir derīgs transfēram –ievietošanai dzemdē.
Savukārt 2016. gadā Latvijā piedzima pirmais bērns pēc vēl dziļākas izmeklēšanas – pēc gēnu izpētes. PGT-M/PGD ir pirmsimplantācijas ģenētiskā testēšana, lai noteiktu monogēnu jeb viena gēna mutāciju izraisītas slimības. Proti, ir zināms, ka izmaiņas konkrētā gēnā, kas notikušas mutāciju rezultātā, ierosina noteiktas retas gēnu slimības, piemēram, spinālo muskuļu atrofiju. Mēs tagad visi priecājamies, ka pasaulē parādījušies medikamenti šīs slimības ārstēšanai, taču tas maksā miljonu eiro. Bet gēnu izpētes metodika dod iespēju pacientēm, kurām ģimenes anamnēzē un arī pašām ir konkrētā gēna mutācija, dzemdēt veselu bērnu. Šādā veidā Latvijā piedzimis pirmais bērniņš bez tādas smagas slimības kā ihtioze, kam raksturīgs ādas sausums un pārmērīga zvīņošanās sviedru un tauku sekrēcijas samazināšanās dēļ. Tajā pašā 2016. gadā piedzima bērniņš bez Haningtona slimības. Šo sarakstu var turpināt: bērniņš bez hemofilijas, bērniņš bez spinālās muskulārās atrofijas, bērniņš bez fenilketonūrijas...
Agrāk ģenētisko testēšanu veica pāriem, kuriem pirmais bērns jau bija slims, un bija jātiek skaidrībā, ko darīt, lai pārējie piedzimtu veseli. Tagad pie mums vēršas arvien vairāk pāru, kuri plāno savu pirmo grūtniecību un vēlas pārliecināties, ka bērnam nebūs pārmantotu slimību. Tas ir tik vienkārši – atnākt uz konsultāciju pie ģenētikas speciālista un reproduktologa, aprunāties par riskiem un veikt nepieciešamās pārbaudes.
Dr. TREIJS: Vienīgi jāpiebilst, ka embrija ģenētiskā pētīšana negarantē vesela bērna piedzimšanu, jo ir lietas, kas nav saistītas ar gēniem.
Dr. FODINA: Lai izslēgtu malformācijas, audu un orgānu anomāliju veidošanos, ir citas metodes.
Dr. AGLONIETE: Mazliet precizēšu. Pirmie šādā ziņā veselie bērni Latvijā ir piedzimuši 2000. gadu sākumā. Bet viņi piedzima, pateicoties ģenētiskajai diagnostikai, kuru mēs veicām, piemēram, Kiprā un ASV. Sākumā izmantojām tikai ārzemju ģenētiskās klīnikas, bet tagad kopš 2014. gada Latvijā ir sava ģenētiskā klīnika – ģenētikas centrs iVF, vienīgais Baltijā.
Vārdu sakot, šodien reproduktīvā medicīna ir daudz niansētāka, plašāka, nevis kā, es atvainojos, tradicionāli tiek uzskatīts: «Ahā, tu savu bērnu radīšanas laiku nogulēji, jo tev svarīgāka bija karjera, ceļojumi, uzcelt māju, un nu, kad vecumā netiec pie bērna, mēs ar savu nodokļu naudu apmaksājam tavu kaprīzi...»
Dr. AGLONIETE: Diemžēl tā arī ir taisnība. Tagad veidojas liela pacienšu grupa vecumā 41+, kam olšūnu kvalitāte ir gaužām bēdīga.
Dr. ĀBELE: Pasaule mainās, un jaunie vecāki kļūst vecāki. Rietumeiropai tas bija raksturīgi jau pirms gadiem desmit, piecpadsmit, tagad atnācis arī līdz mums.
Dr. TREIJS: Šodienas piemērs... Pie manis uz pirmo vizīti ieradās paciente no Latgales, kurai septembrī paliek 45 gadi un nekad nav bijušas grūtniecības. Skatos ultrasonogrāfijā, viņas olnīcās redzams tikai viens antrāls folikuls, kas gatavs augt un pārveidoties par dominējošu folikulu, kurā nobriest olšūna. Tātad olnīcu rezerves nekādas... Un, ja folikulu olnīcās nav, mēs tur neko nevaram izdarīt. Vienīgi aizvietot ar donores olšūnu, ja sievietei dzemde normāla. Bet, ja dzemdē ir mezgli, kas deformē dobumu... Tā ka dažkārt tikt pie bērniņa 40 gadu vecumā nav vienkārši.
Mazs komentārs arī par nodokļu maksātāju naudu...
Neauglību, protams, var ietekmēt dzīvesveids, taču ir arī iedzimtas patoloģijas un citas kaites, kas to izraisa. Faktiski neauglība ir tāda pati slimība kā augsts asinsspiediens, cukura diabēts, vienīgi... no Latvijas veselības apdrošinātāju kompānijas to tā neuzskata. Diemžēl.
Vai reproduktīvā medicīna šādu iemeslu dēļ ir no kaut kā atteikusies?
Dr. ĻAKUTINS: Nē. Pasaulē ir tikai divas valstis – Vācija un Izraēla –, kur oficiāli prasa sievietēm pēc 40 gadu vecuma pirms plānotās IVF procedūras pārbaudīt krūtis, jo pastāv onkoloģiskas slimības attīstības risks atkarībā no vecuma.
Dr. AGLONIETE: Ja sievietei līdz 40 gadu vecumam nav bijušas nevienas dzemdības, tas jau pats par sevi ir risks krūts vēzim! Bet, runājot par sarežģījumiem, nopietnākā problēma visu laiku bija olnīcu hiperstimulācijas sindroms. Tā ir patoloģiska reakcija uz pašu olnīcu stimulāciju, ko izmantojam. Pamatā tā izpaužas ar sāpēm. Izmainās asinsvadu caurlaidība, vēdera dobumā un citur krājas šķidrums, vēders palielinās, urīna izdale samazinās. Dažkārt hiperstimulācijas sindroms ir izpaudies tik krasi, ka pacientei nācies ārstēties reanimācijā. Taču tagad ir izdomāti jauni preparāti un arī shēmas, kā rīkoties, un rezultātā hiperstimulācijas sindroms kļuvis par lielu retumu.
Uzkrājusies pieredze, nāk klāt jaunas zināšanas. Galu galā, pirmajam bērnam, kurš piedzimis ar IVF medicīniskās apaugļošanas palīdzību, – Luīzei Braunai – tagad ir 44 gadi, un viņai pašai ir trīs savi bērni.
Dr. TREIJS: Ir mainījušās medikamentu shēmas, indukcijas veidi, bet galvenā stratēģija tagad ir saldēšana. Agrāk bija iespējama tikai otrās un trešās dienas embrija lēna saldēšana, ar kuru mēs 30, pat vairāk procentu pie atsaldēšanas zaudējām. Toties tagad mūsu rīcībā ir mūsdienīga šūnu sasaldēšanas metode vitrifikācija jeb ātrā sasaldēšana, kas nodrošina embriju izdzīvošanu pēc atsaldēšanas par vairāk nekā 95 procentiem.
Dr. FODINA: Ģenētiskā materiāla saglabāšana, to iesaldējot, var palīdzēt tikt pie vesela bērniņa arī pacientēm, kam atklāta slimība, kuras ārstēšana noved līdz olnīcu rezervju iznīcināšanai. Tagad, pateicoties mūsu un kolēģu iniciatīvai, Veselības ministrijā tiek risināts jautājums par to, lai valsts palīdzētu onkoloģijas pacientiem, pirms uzsākt staru terapiju vai ķīmijterapiju, nodot olšūnas vai spermu sasaldēšanai un uzglabāšanai ātri, bez rindas, lai pēc izārstēšanās viņi varētu tikt pie saviem bērniem, neizmantojot donoru materiālu.
Dr. AGLONIETE: Principā Veselības ministrija šo ideju ir jau akceptējusi un tagad no mums gaida konkrētu aprakstu, kādus medikamentus un ko vēl vajag, lai to varētu izdarīt.
Dr. ĀBELE: Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā tas jau notiek. Visiem, kas sasnieguši pubertāti, ja viņiem konstatēta kāda onkoloģiska slimība, pirms ārstēšanas uzsākšanas ir iespēja nodot savas dzimumšūnas sasaldēšanai – gan puišiem, gan meitenēm. To apmaksā Bērnu slimnīcas fonds. Vairumā Eiropas Savienības valstu šo procedūru apmaksā valsts.
BREMZE – ROBS LIKUMĀ
Vai ir kas tāds, kas jums vēl traucē palīdzēt pāriem tikt pie bērniņa?
Dr. TREIJS: Šeit mēs varam pieskarties situācijai, kad sieviete nespēj iznesāt bērnu, bet to kāda cita sieviete, – runa ir par surogasiju. Latvijā to nepraktizē, bet, manuprāt, tā ir vajadzīga arī pie mums. Protams, var noteikt ierobežojumus, piemēram, ka surogasija iespējama tikai ģimenes lokā – bērniņu drīkst iznēsāt māsa vai mamma. Jā, arī sieviete, kurai iestājusies menopauze, to spēj – noteicošais šajā situācijā ir viņas veselība. Surogasijas neatļaušana zināmā mērā ir cilvēku tiesību apspiešana.
Dr. FODINA: Piekrītu. Protams, mēs negribam, lai Latvijā būtu kā Kazahstānā, Ukrainā, Krievijā, Gruzijā, daudzos ASV štatos, Kanādā, Indijā, kur notiek komerciālā surogasija. Nē! Bet palīdzēt šiem cilvēkiem uz vietas, es domāju, jā, vajag.
Dr. ĻAKUTINS: Ja mums būtu precīzi definētas diagnozes un noteikumi medicīniskai surogasijai, to varētu akceptēt. Mēs, ārsti, varam definēt medicīniskas indikācijas surogasijai, taču par juridiskajiem un ētiskajiem aspektiem jādiskutē sabiedrībai.
KĀ IZDARĪT LABĀK?
Sakiet, kāpēc pāris, kuram ir viens bērniņš, netiek pie otra? Šādas situācijas vairs nav retums.
Dr. AGLONIETE: Pastāv divas neauglības formas: primāra un sekundāra. Primārā ir tad, kad pirmoreiz neiestājas grūtniecība un tās nav. Sekundārā – kad bijusi grūtniecība un pēc tam tā vairs neiestājas. Netikšanai pie otra bērniņa var būt daudz dažādu iemeslu.
Laiks rit uz priekšu, sievietes kļūst vecākas, tāpat vīrieši, situācija mainās, attīstās endometrioze, ir bijušas operācijas, seksuāli transmisīvas slimības...
Dr. ĻAKUTINS: Viens bērns nav garantija, ka būs otrs.
Un kāpēc IVF procedūras veiksmes rezultāts ir tikai 51 procents?
Dr. AGLONIETE: Mēs vairākus gadus piedalāmies Eiropas konsorcijā, kur notiek IVF procedūru monitorings un tiek vērtēti rezultāti. Mums ir ļoti labs līmenis.
Dr. ĻAKUTINS: Viss atkarīgs no pacientu atlases. Ir valstis, kur vienkārši pacienti ir jaunāki, un tur noteikti būs augstāki rezultāti.
Dr. TREIJS: Es sacītu, ka tās visas ir spekulācijas. Ko mēs uzskatām par rezultātu? Var skatīties grūtniecības, kas iestājušās IVF medicīniskās apaugļošanas procedūras rezultātā, var skatīties piedzimušos bērnus, bet jebkurā gadījumā agrāk tas procents bija divreiz zemāks.
Dr. FODINA: Neauglības ārstēšana kopumā un medicīniskā apaugļošana tagad lielākoties ir dažādu metodiku – puzles gabaliņu – salikšana attiecīgās kombinācijās. Mēs jau ļoti daudz ko sākam saprast – krietni vairāk, nekā sapratām agrāk, – gan par embrija attīstību un tā iekšējām kvalitātēm, gan par mehānismiem, kas notiek dzemdes dobumā. Mēs tagad saprotam, kā sievietes organismu ietekmē tādi veselības aspekti kā koagulācija, imunoloģija. Kāpēc es par to runāju? Jo, ziniet, cerības procents, protams, ne uzreiz, bet pakāpeniski ies uz augšu.
Dr. TREIJS: Neapšaubāmi. To sauc par zinātnes progresu.
Dr. ĻAKUTINS: Pagājušajā gadā publicēja datus, cik bērnu piedzimis pēc valsts apmaksātajām IVF procedūrām, – tās bija 387 dzemdības. Pieņemsim, ka tikpat bērnu vai pat vairāk piedzima pēc visām maksas procedūrām. Tātad, ja Latvijā vispār dzimst ap 18 000–19 000 bērnu gadā (2021. gadā – 17 115), mūsu ieguldījums demogrāfijā ir ap 3,6 procentiem. Nav slikti, bet Dānijā tie ir 7 procenti. Tātad, no vienas puses, mēs esam uztaisījuši pietiekami daudz bērnu valstī, tomēr mēs varētu radīt vēl vairāk.
Dr. TREIJS: Man liekas, ka mēs zināmā mērā iespaidojam demogrāfiju nevis kvantitatīvi, bet kvalitatīvi.
Dr. FODINA: Ļoti pareizi vārdi. Šie bērni ir ļoti gribēti, mīlēti, loloti.
Dr. AGLONIETE: Desmit gadu garumā tika pētīti bērni, kuri piedzimuši ar mūsu metožu palīdzību, un tie, kas spontāni, vienkāršā ceļā. Un tika secināts, ka medicīniskās apaugļošanas bērni attīstās ātrāk. Bet ne tāpēc, ka viņi ir labāki vai mēs pieberam klāt cukuru, bet tāpēc, ka ar šiem bērniem vecāki vienkārši vairāk nodarbojas.
Lai jums un jūsu pacientiem izdodas!
